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妊娠糖尿病(GDM)筛查方法

 

发布时间: 2011年08月21日   出处:摘自《中国医学论坛报》  作者:检验科 乔琳供稿  编辑:韩雪媚    点击次数:8194

    50 g葡萄糖负荷试验(GCT)。即随机口服50 g葡萄糖1小时后,若静脉血糖≥7.8 mmol/L即视为异常,需要进一步行75 g或100 g OGTT。
    血糖监测及生活方式干预
    血糖监测
    如果可能,应鼓励所有GDM患者接受血糖监测,包括空腹及餐后血糖,最好是餐后1小时血糖。在患者对治疗依从且安全的前提下,血糖目标值应控制得尽可能低。
    除自我血糖监测外,持续血糖监测(CGMS)是血糖监测方法的有益补充,可发现不可预知的低血糖或高血糖。
    对妊娠前已罹患糖尿病者,糖化血红蛋白(HbA1c)可作为孕期自我血糖监测的辅助手段,每4~8周进行规律检测。
    专家解读:临床研究显示,相对于餐前血糖而言,主要降低餐后血糖可更好地减少并发症,尤其是巨大儿诞生。研究提示,相对于餐后2小时血糖,良好地控制餐后1小时血糖,产科结局更好,孕妇也更愿意接受餐后1小时血糖监测。
    第五届国际妊娠糖尿病工作组提出,毛细血管血糖的“上限”治疗目标值为空腹血糖5.0~5.5 mmol/L,餐后1小时血糖<7.8 mmol/L,餐后2小时血糖<6.7~7.1 mmol/L。
    英国国立健康与临床优化研究所(NICE)建议,孕期空腹血糖应控制在3.5~5.9 mmol/L,餐后1小时血糖<7.8 mmol/L。
    最新加拿大糖尿病学会(CDA)建议,孕期空腹及餐前血糖应控制在3.8~5.2 mmol/L,餐后1小时血糖应控制在5.5~7.7 mmol/L,餐后2小时血糖应控制在5.0~6.6 mmol/L。
    目前,我国的标准为空腹血糖<5.6 mmol/L,餐前血糖<5.8 mmol/L,餐后2小时血糖<6.7 mmol/L。
    孕期生活方式干预
    孕期营养
    所有孕妇应接受有关孕期营养的指导,糖尿病孕妇应获得更多建议。对于孕前糖尿病患者,临床医生需要重新评价其孕前营养治疗。所有营养治疗建议应遵从个体化原则,并由专业营养治疗师制订。
    对于孕前应用胰岛素的患者,其碳水化合物种类、数量、质量需要与胰岛素剂型和剂量相匹配。对于正在将口服药物治疗换为胰岛素治疗,或正在应用胰岛素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者,如饮食控制不充分,则需要碳水化合物选择方面的细致建议。
    专家解读:由于孕期胰岛素敏感性下降,以及胎盘的作用,随着孕周的增加,胰岛素剂量增加,临床医生需要对碳水化合物的数量及其分配做出及时调整,以满足血糖控制需要。
    对于肥胖的GDM患者,将平时的能量摄入减少30%,并不会增加酮症发生或其他危害,建议摄入低升糖指数(GI)的食物,以减少GDM患者的胰岛素用量,并且产科和胎儿结局不受影响。虽然母亲肥胖可能与胎儿畸形相关,但不建议孕期妇女应用减肥食品。
    孕期运动
    中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动,只需要调整运动的强度和种类。
    专家解读:运动可改善胰岛素敏感性。对于孕期运动类型、频率和强度尚缺乏有力证据。
    孕期胰岛素应用
    胰岛素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的选择。人胰岛素替代了高度纯化的动物胰岛素,目前人胰岛素类似物有替代人胰岛素的趋势。
      人胰岛素类似物——赖脯胰岛素和门冬胰岛素均不透过胎盘,孕期应用安全,已获批准。但长效胰岛素类似物——甘精胰岛素和地特胰岛素的孕期应用尚缺乏证据。
    孕期口服降糖药应用
    专家解读:孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法。在一些经济落后、无法应用胰岛素的地区,应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖本身,或可为唯一选择,但目前二者均未获得孕期治疗GDM或2型糖尿病的注册适应证。我国目前尚无相关研究和指南,应谨慎应用。
    二甲双胍NICE和CDA均指出,二甲双胍可用于治疗GDM。NICE认为上述药物可用于2型糖尿病妊娠妇女,但目前无注册适应证。
    专家解读:二甲双胍可透过胎盘,但未见有致畸作用。二甲双胍应用于GDM研究(MiG研究)证实,二甲双胍可作为一些患者孕期控制血糖的选择用药。
    磺脲类药物NICE和CDA均指出,格列本脲可用于治疗GDM(目前无注册适应证),但也有报道称,妊娠最后3个月的不良结局与应用格列本脲有关。
    专家解读:前瞻性研究证实格列本脲基本不透过胎盘,可用于部分GDM患者。此后又有很多回顾性研究证实了格列本脲治疗GDM的疗效。其他制剂 理论上来说,氯茴苯酸类胰岛素促泌剂可更好地降低餐后血糖水平,但缺乏回顾性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制剂,尤其是不吸收的阿卡波糖,理论上降低餐后血糖有优势,目前正在进行研究。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物孕期是禁忌的。
    联合治疗MiG研究提示,二甲双胍联合胰岛素治疗可减少胰岛素剂量。但是无论是二甲双胍联合胰岛素还是二甲双胍与格列本脲合用,在孕期都缺乏系统的研究。
    胎儿异常2型糖尿病或多囊卵巢综合征患者在怀孕时可能正在口服降糖药物,尚无研究发现用药后胎儿异常发生率增加。
    我国GDM筛查方法
    具有GDM高危因素的孕妇,在首次(12周)孕期检查时即应接受GDM筛查,筛查结果正常者需要在孕24周后接受复查。
    以下人群为GDM高危人群:年龄>30岁,肥胖,患有多囊卵巢综合征,具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史,孕早期二次空腹尿糖阳性,既往有不明原因的死胎、死产、流产史,巨大儿,特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多史,既往曾有GDM病史,此次妊娠胎儿过大、羊水过多或反复外阴、阴道念珠菌感染。
    非高危孕妇应在妊娠24~28周接受筛查。对年龄<25岁的非高危孕妇可不筛查。
    对肥胖或胎儿生长过快、过大的产妇,若其妊娠24~28周时筛查结果为阴性,应于妊娠30~32周重复筛查1次。因为此时胎盘拮抗激素分泌量已达峰值,孕期胰岛素抵抗程度最重,约8%的首次筛查阴性者在复筛时结果呈阳性。
    GDM诊断方法
    本指南并未对GDM诊断做出具体规定,只是评价了目前现状。全球有数以百计的GDM诊断标准,很多为地方性标准,因此目前尚无全球统一的诊断标准。最常用的诊断标准主要依赖OGTT(表)。
    我国GDM诊断标准
    ≥2次FPG≥5.8 mmol/L。
    OGTT四点血糖检查结果中,≥2项达到或超过上述标准。
    50 g葡萄糖负荷试验结果中,1小时血糖≥11.1 mmol/L及FPG≥5.8 mmol/L。
    OGTT四点血糖检查结果中任何一项异常即可诊断妊娠期糖耐量受损(GIGT)。
    IADPSG制定的GDM诊断标准
    75 g葡萄糖OGTT诊断界值为初始5.1 mmol/L,1小时10 mmol/L,2小时8.5 mmol/L。
    此标准接近ADA制定的75 g葡萄糖OGTT诊断标准,一点异常即可诊断为GDM。
    专家解读:2009年,国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)基于HAPO研究,选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点,作出以上推荐。此标准接近ADA75 g葡萄糖OGTT诊断标准,一点异常即诊断GDM。此标准有望成为全球统一的GDM诊断标准。
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