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隐球菌性脑膜炎的脑脊液检查结果分析

 

发布时间: 2013年12月02日   出处:检验科  作者:许绍强 陈玲玲 姜楠  编辑:闫姗姗    点击次数:14773

【关键词】  隐球菌性脑膜炎;脑脊液;鉴别诊断

隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致。我国发病率低,由于其症状的不典型性,临床上容易误诊有报告可误诊为结核脑、病毒脑、神经症、脊髓肿瘤等,误诊率可高 [1],死亡率高达10-40% [2]。早期诊断,采取规范的抗真菌治疗是治疗本病的关键。本研究对46例隐球菌性脑膜炎患者的脑脊液检测结果进行分析,旨在提高对本病实验室诊断的认识和临床诊断水平。

对象与方法

一、对象

1.研究对象:广东三九脑科医院2008年8月至2013年3月期间明确诊断为隐球菌性脑膜炎的46例患者, 男性28例(61%),女性18例(39%),年龄8-69岁,平均年龄(40±15)岁,中位年龄42岁。

2.纳入的诊断标准:亚急性或慢性起病,患者头痛,伴有低热、恶心、呕吐和脑膜刺激征表现;腰椎穿刺检查提示颅内压高、细胞数高、蛋白高、糖低;病原学检查脑脊液涂片发现隐球菌或培养见隐球菌生长。

3.脑脊液监测指标:包括脑脊液常规、脑脊液细胞学、脑脊液生化、隐球菌二项(墨汁染色+荚膜多糖抗原乳胶凝集试验)等。

二、方法

1.标本采集:脑脊液标本均经腰穿获得,用一次性无菌带盖试管送检,每管约1-2ML。第一管用作隐球菌培养,第二管用作隐球菌二项检测,第三管用作生化检测,第四管用作常规及细胞学检测,半小时内送检。

2.主要试剂及仪器:总蛋白、葡萄糖、乳酸、ADA生化检测试剂盒(北京柏定生物工程有限公司),隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集检测试剂(美国IMMY公司),印度墨汁及瑞-姬氏复合染色液(珠海贝索生物技术有限公司),沙氏真菌肉汤(广州市迪景微生物科技有限公司),一次性尿沉渣细胞计数板,奥林巴斯显微镜,奥林巴斯AU640全自动生化分析仪,FMU-6细胞玻片离心机等。

3.检测方法:脑脊液常规按全国检验操作规程要求进行检测;隐球菌荚膜抗原试验严格按照说明书要求进行操作;脑脊液生化在奥林巴斯AU640全自动生化分析仪上进行检测;脑脊液隐球菌培养用沙氏肉汤进行增菌,放350C温箱培养,阴性标本2周后发报告;脑脊液细胞学采用FMU-6细胞玻片离心机进行细胞收集,用瑞-姬氏复合染料进行常规染色,按粟氏标准进行细胞学分析。

4.统计学分析:计算各监测指标所占比例及浓度,浓度用(均值±标准差)表示。

结  果

1.脑脊液常规检测结果:隐球菌性脑膜炎脑脊液常规多表现为无色、透明,96%病例蛋白定性在(2+)以内,白细胞计数轻中度升高为主,平均值为(145.3±175.5)×106/L,中值67.9×106/L多在400×106/L以内,白细胞分类以单个核为主,均值为(61±25)%,中值为68%,结果见表1。

表 1  脑脊液常规检测结果

 

颜色

透明度

蛋白定性

无色

微黄/黄色

透明

微浊

(-)

(±)

(1+)

(2+)

(3+)

例数

37

9

41

5

3

12

18

11

2

比例

80%

20%

89%

11%

7%

26%

39%

24%

4%

 

表 1  脑脊液常规检测结果(续)

 

白细胞计数(106/L)

细胞分类

1~50

50~200

200~400

>400

单个核

多个核

例数

20

13

11

2

 

 

比例

43%

28%

24%

4%

20%-96%

4%-80%

2.墨汁染色乳胶凝集试验结果及诊断性能:80%病例首次墨汁染色可发现隐球菌,92%病例首次荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性,两者联合检测可提高阳性检出率,避免漏诊,见表2至表4。当怀疑隐球菌感染时,应多次送检。

 

表2  首发阳性送检次数

 

送检次数

墨汁染色(n=46)

乳胶凝集试验(n=13)

 

例数

比例

例数

比例

 

第一次

37

80%

12

92%

 

第二次

4

9%

0

0%

 

第三次

4

9%

1

8%

 

第四次

1

2%

0

0

 

合计

46

100%

13

100%

表3  墨汁染色法诊断性能评价(n=46)

 

送检次数

真阳性

假阴性

灵敏度

特异性

误诊率

漏诊率

 

一次

37

9

80%

100%

0%

20%

 

二次

41

5

89%

100%

0%

11%

 

三次

45

1

98%

100%

0%

2%

 

四次

46

0

100%

100%

0%

0%

 

表4  乳胶凝集试验法诊断性能评价(n=13)

 

送检次数

真阳性

假阴性

灵敏度

特异性

误诊率

漏诊率

 

一次

12

1

92%

100%

0%

8%

 

二次

12

1

92%

100%

0%

8%

 

三次

13

0

100%

100%

0%

0%

 

3、脑脊液生化检测结果:脑脊液生化表现为蛋白高、糖低、氯低、乳酸高、ADA正常,见表5。

表5  脑脊液生化检测结果

 

TP
(g/L)

GLU
(mmol/L)

CL-
(mmol/L)

LA
(mg/dl)

ADA
(U/L)

结果范围

0.20-3.27

0.01-4.21

100.0-129.6

18.1-80.1

0.39-6.55

均值

1.29±0.79

1.81±1.12

115.9±7.4

44.4±18.0

3.3±1.9

中值

1.10

1.88

115.0

46.2

3.0

4.细胞学结果:24例做了细胞学检查,其中18例(75%)呈混合细胞反应型,6例(25%)呈淋巴-单核细胞反应型,21例(88%)镜下发现隐球菌。

5.隐球菌培养:16例做了隐球菌培养,7例阳性(44%)。

讨  论

    结核性脑膜炎与隐球菌性脑膜炎在临床表现、症状、体征,影像学检查、脑脊液生化等方面极为相似,两者常相互误诊[1]。临床医生除掌握隐球菌性脑膜炎的临床表现及诊治原则外,应熟知其实验室诊检查项目种类及优缺点,以提高临床诊断水平。

    脑脊液或脑组织病原学检查发现隐球菌是隐脑诊断的金标准。目前病原检测的主要方法有 [3]:1、染色诊断,包括脑脊液墨汁染色、脑脊液细胞玻片离心沉淀MGG染色、阿利新兰染色、PAS染色等;2、脑脊液隐球菌培养;3、免疫学方法诊断,包括抗原检查、抗体检测;4、PCR基因检测等。其中临床常用的检测方法有墨汁染色、真菌培养及抗原检测等。有研究显示,脑脊液离心沉淀后墨汁染色阳性率为29%-85%不等[4-6]。本研究显示,首次送检阳性检出率为80%(见表1),墨汁染色从1次到4次送检,检出灵敏度可从80%增加到100%(见表3)。我们认为,墨汁染色是经典的隐球菌形态学检测方法,简便易行,利于早期诊断,造成部分首次阳性检出率低的主要原因可能与菌量少,标本量不足,离心速度慢和离心时间短有关,另外也与检验人员的责任心不强,形态学认识不足有关。因此,当临床怀疑隐球菌感染时,应多次送检。脑脊液隐球菌培养虽是诊断隐脑的“金标准”,但培养时间长,需2天~10天才能做出判断,不利于早期、快速作出诊断。班立芳[7]等研究显示隐球菌培养阳性率可达89%。本研究显示,阳性率只有44%(7/16),分析可能原因是部分病例先前被误诊而接受了大量抗生素治疗,隐球菌生长受抑所致,不排除部分操作人员经验不足而漏诊(我们采用沙氏肉汤增菌方式进行培养,部分人员不清楚隐球菌在肉汤中是呈沉淀生长的)。乳胶凝集试验检测脑脊液新生隐球菌荚膜多糖抗原,是一种简便、快速、有效诊断隐球菌性脑膜炎的实验室方法。国外报道,乳胶凝集试验敏感性为76%[8],而国内王露露等[9]研究显示,乳胶凝集试验灵敏度为96.2%,特异度为99.4%。本研究显示首次送检,胶乳凝集试验灵敏度为92%,连续3次送检,灵敏度可从92%增加到100%。我们在日常检测中暂未发现假阳性病例,特异性为100%。我们认为,乳胶凝集试验可作为隐球菌的初筛试验,多次送检阴性可以帮助排除诊断。

    吴海峰等[10]研究认为,隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的脑脊液常规、生化结果表现相似,尚不足以鉴别两种脑膜炎,还需充足的病原学依据。郭章宝等[11]研究显示,结核性脑膜炎患者脑脊液蛋白含量、有核细胞数较隐脑高,氯化物较隐脑下降更明显(P<0.01),具有一定的鉴别意义。王霞等[12]研究发现,结脑患者脑脊液ADA活性较非结脑患者高(P<0.01),具有辅助诊断价值。易芳等[13]研究发现隐脑患者首次细胞学呈混合细胞反应型,71%细胞学镜下可发现隐球菌。本研究显示,隐脑患者首次脑脊液常规、生化、细胞学有一定的特征性。当脑脊液常规表现为无色、透明,蛋白定性在(2+)以内,白细胞计数轻中度增高(不超过400×106/L),脑脊液生化表现为蛋白高、糖低、氯低、乳酸高、ADA正常,细胞学呈混合细胞反应型时,临床应考虑到患者隐球菌感染的可能性大,如细胞学镜下同时发现隐球菌可确诊。

    综上所述,隐脑患者脑脊液常规、生化有一定的特征性,当脑脊液常规、细胞学、生化等符合上述表现时,临床医生应考虑患者隐球菌感染的可能性,并进一步加强隐球菌的病原检测。墨汁染色、隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验同时检测可作为隐脑的筛查试验;脑脊液细胞学、培养、涂片找到隐球菌可确诊;脑脊液常规、生化、细胞学、乳胶凝集试验及隐球菌培养等多项同时检测,多次送检可提高隐球菌的阳性检出率。本研究只对隐球菌病例资料进行分析,未作对照研究,有待进一步完善。

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