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心肌标志物临床应用专题小结

 

发布时间: 2012年08月07日     作者:检验科 陈玲玲  编辑:韩雪媚    点击次数:10525

     一、 概述www.999brain.com
    急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的常见疾病。从50年代以来,动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的金标准。但这些酶并不是心肌所特有,在人体的其他器官和肌肉中也大量存在,除AMI外,因运动、炎症也可引起升高,而且这些心肌酶的分子量较大,从坏死组织进入血液较一些小分子物质慢,而且酶的活性时间短,其窗口时间也短,临床诊断的帮助价值常因此而受到限制。近几年来,一些新的具有高度特异性和敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地用于临床实验室诊断,如肌钙蛋白T或I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(isoenzyme of creatine kinase containing M and B subunits,CK-MB)、B型尿钠肽、超敏C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等。对这些新的心肌标志物的正确应用为临床准确诊断、鉴别诊断和判断治疗效果起到了革命性的作用。
    二、心肌损伤标志物的类型www.999brain.com
    心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T(troponin T)、肌钙蛋白I(troponin I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白(myoglobin)。
    三、心肌损伤标志物的介绍www.999brain.com
    CK为细胞内重要的能量代谢酶,分布广泛,以肌细胞中最多,由二个亚基组成二聚体;CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层,一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶,但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多,检测的敏感性、特异性均大受影响,现由美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐用化学发光方法测定CK-MB的质量可不受酶活性的影响,直接检测CK-MB分子的浓度,可更加敏感、特异地为临床提供帮助。
肌红蛋白主要存于横纹肌(心肌、骨骼肌)细胞中,在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其为小分子物质(相对分子质量17000~18000),当心肌细胞发生损伤时,Mb是最早进入血液的生物的标志物,其扩散入血的速度比CK-MB mass或cTnI/cTnT更快。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达,故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放,其不具有心肌特异性。
    四、心肌损伤标志物应用www.999brain.com
    肌红蛋白是用于心肌损伤的最佳早期标志物。由于其为小分子物质,在急性心肌梗死(AMI)时可快速入血,故在AMI发生的1.5~6 h内,通过动态检测二次血清肌红蛋白水平可早期诊断是否有急性心肌梗死发生。如第二次检测值明显高于第一次检测值,则具有极高的阳性预报价值;如动态检测二次测定值间无差异,则具有100%的阴性预报价值,排除急性心肌梗死的可能性。但应注意的是,严重休克、严重的广泛性创伤、终末期肾功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病时肌红蛋白均可能升高。因而应注意与急性心肌梗死进行鉴别诊断。由于肌红蛋白的窗口时间最短,仅为3~4d,故在疾病发生后该指标不能用于回顾性分析。www.999brain.com
     cTnI/cTnT是诊断急性心肌梗死的高特异性和高敏感性的确诊标志物。在心肌细胞损伤早期,游离于胞浆内的cTnI/cTnT快速释放出来,血清/血浆中水平在4~6h升高。随着肌原纤维不断崩解破坏,以固定形式存在的cTn不断释放,血清/血浆中cTn水平在AMI发生后8~14 h达高峰,1~2周后降至正常。由于cTnI/cTnT具用心肌特异性,胸痛发生4h后的患者,可直接采用cTnI/cTnT检测,其血清/血浆中水平升高具有诊断的特异性,AMI的早期诊断可为患者的治疗赢得宝贵时间。对于一直不能通过心电图改变,又能无临床典型症状的微小心肌损伤患者,cTnI/cTnT的检测是目前的最佳辅助诊断指标。cTnI/cTnT除了用于AMI的早期诊断外,尚可作为临床溶栓治疗后再灌注的监测指标。但也有学者建议,尽管溶栓治疗后血浆中的cTnI/cTnT水平因再灌注达到一个新的高峰值,但因其窗口时间较长,不利于区分损伤时的峰值与治疗后的峰值,故在溶栓治疗前后选用CK-MB mass或肌红蛋白的检测作为判断溶栓后治疗效果的实验室指标可能更佳。只要在溶栓治疗开始90 min后,CK-MB mass或肌红蛋白值较治疗前升高4倍以上,提示治疗有效。因此,cTnI/cTnT在用于确定临床诊断急性用心肌损伤的准确性、对未及时应诊患者的后期回顾性诊断、区别同时有着骨骼肌和心肌损伤时的心肌损伤程度、溶栓治疗再灌注的疗效评估、心脏手术时对心肌损伤程度和修复的评估都是非常有用的、全新的确诊性指标。CK-MB mass检测的敏感性和特异性都大大高于CK-MB活性(activity),故当没有开展cTnI或cTnT检测时,可用CK-MB mass协助临床诊断,其对于诊断急性冠脉综合征和评价心肌损伤程度,以及在敏感性和特异性方面都接近肌钙蛋白。
    五、小结
    综上所述,新的心肌标志物的应用为临床治疗提供了有力的实验室保障。但对这些新的心肌标志物特性的正确了解和掌握临床应用指标,只有正确分析各类心肌标志物检测方法的灵敏度、特异性与检测结果的关系,才能更好地为临床治疗提供可靠的实验数据,体现检验医学在临床医学中的作用,为保障人类健康作出贡献。

 

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